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狗皮张膏药转载腰椎椎体间融合技术之TLIF
腰椎椎体间融合技术是目前治疗腰椎退行性病变的一个主流术式，手术入路多种多样，包括前路的 ALIF，侧路的 OLIF，DLIF/XLIF，后路的 TLIF 及 PLIF，早先已经简要介绍了 ALIF 技术，今天我们继续介绍腰椎 TLIF/PLIF 技术。
各种手术技术操作步骤在教科书上都有非常详细的介绍，稍微花点时间都能查到，所以本系列文章并不着重介绍技术要怎么进行操作，而是和大家探讨一些技术背景，包括技术起源，优缺点，适应症等平时相对关注比较少的方面，希望新入行的脊柱外科医生能对此有更深入的了解。
TLIF（全称 Transforaminal lumbar interbody fusion，经椎间孔入路腰椎椎体间融合术，图 1）是目前临床上的主流术式。
如果是脊柱外科菜鸟，你可以没见过各种花里胡哨的 LIF，但肯定得知晓 TLIF。
TLIF 技术从后方椎间孔间隙进入目标椎间盘，并对所在节段进行椎间隙处理，如椎间盘减压，椎间隙准备及植骨融合。
TLIF 技术可以说是目前临床上最为实用的腰椎椎体间融合技术，借用我的老师浙大邵逸夫医院的赵凤东教授经常说的一句话来形容其变态实用性就是：一 「T」 走天下。
介绍 TLIF 技术，一定离不开 PLIF（全称 posterior lumbar interbody fusion, 经后路腰椎椎体间融合术，图 2），PLIF 和 TLIF 技术方案接近，很难完全区分开，很多时候，我们在临床做的可能是两者的杂交。
PLIF 技术在二战期间诞生，通过后方切除椎板，棘突，黄韧带等结构来暴露椎管，解除神经压迫，而后在椎间隙植骨达到椎体间融合的目的。
腰椎间盘突出能根治吗？ 远古文献记载，Mercer 等人在 1936 年的文献报道中提出了腰椎滑移手术的几个手术入路设想，包括后路棘突间的大块植骨融合，前路椎间隙融合等方式，当时并没有明确的提出腰椎后路椎体间融合的概念。
10 年后，Jaslow 第一次明确提出在椎间盘切除后，在椎体间进行植骨融合的方法，被视为 PLIF 技术诞生元年。
其后经过脊柱外科先驱 Cloward 等人的大力推广，这一技术在世界范围内流行起来。
PLIF 的手术入路需要切除后方椎板、棘突及棘突间韧带等结构，将神经向一侧做一定程度的牵拉（图 3），从而暴露目标椎间盘结构。
其潜在优点是在可以有效的保留上下位椎体的关节突关节结构，在早期脊柱没有相对牢靠的固定方法，传统的椎板钩等固定方式均无法提供非常有效的固定把持力的时代，这一优点可以很好的弥补脊柱内固定力学上的不足。
但 PLIF 的潜在缺点也非常明显，因为需要保留关节突关节结构来维持脊柱的力学稳定性，在处理椎间隙时必然要对神经进行一定程度的牵拉。
腰间盘突出和膨出有什么区别, 在腰椎偏下部位，通常是腰 3 以下节段，神经适度牵拉并不造成非常严重的后果，但对上位椎间盘突出，如腰 2 以上水平，通常此处为圆锥位置，神经非常脆弱，椎板切除的震动或者轻微的椎管挤压就可能造成神经损伤，牵拉神经等操作应该是绝对禁忌，此时 PLIF 技术基本上已经没有应用空间。
PLIF 另一个潜在问题是，椎体后方的稳定结构 PLC 在手术过程中会被切除，而随着对脊柱力学稳定性的认知提高，脊柱后方 PLC 结构已经越来越得到重视。
PLIF 手术时，在放置融合器时，需要对硬膜囊进行强力牵拉，以暴露椎间隙。图自 Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM，P443
正是基于上述 PLIF 技术缺陷背景，TLIF 技术应运而生。TLIF 技术，经椎间孔入路，顾名思义就是从椎间孔的区域进入到腰椎椎间隙内，这一区域也就是椎间孔镜常用的 Kambin 安全三角（图 5）。
在这个三角间隙内可以很好地暴露椎间盘和椎间隙。对上位的椎间盘突出，如腰 1/2 水平，或胸椎部位，采用椎间孔或椎间孔更外侧入路的处置方式，对神经根及硬膜囊可以做到基本不牵拉或少牵拉（图 4）。
TLIF 技术为经椎间孔入路，只需要切除部分关节突关节，而无需大范围切除 PLC 结构，因此可以很好的保留 PLC 结构。
唯一的缺点是需要把上下关节突敲除，以获得良好的暴露，在现阶段椎弓根螺钉普遍应用的情况下，敲除关节突关节对脊柱后续稳定性和融合的影响已经微乎其微。
TLIF 手术时，切除一侧上下位椎体的关节突关节，可以有效地暴露椎间隙，很大程度上减少神经根的牵拉。图自 Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM，P446
TLIF 手术入路的 Kambin 安全三角，图自 Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM，P414
从临床适应症来说，熟练掌握 TLIF/PLIF 技术几乎可以处理所有腰椎相关的疾病，如腰椎退变性疾病，腰椎节段不稳定，腰椎滑移，脊柱侧弯，假关节形成，脊柱翻修，椎管狭窄等。
TLIF 进一步进阶，也可以处理大部分椎间隙感染，椎体肿瘤等相对前方的病变。
总结起来就是：
各种 LIF 能做的，TLIF 就能做；各种 LIF 不能做的，TLIF 还能做，一「T」走天下不是吹的。
当然作为一项手术技术，TLIF 也肯定会存在一些相对禁忌症，比如文献上罗列的神经根变异，骨质疏松患者，活动性感染，硬脊膜黏连等，但更准确的说，这些是腰椎融合术的禁忌症，而不单单针对 TLIF。
必须注意的是，everything has its own pros and cons，不能过度神话 TLIF 技术，TLIF 适应症的广泛并不意味着他毫无缺点。
和前路 ALIF 或侧路 OLIF 相比，后路 TLIF 经椎管进入椎间隙，天然对椎管内结构存在一定程度的干扰，对应的这一技术术后神经牵拉反应的高发，硬膜撕裂，神经根牵拉损伤甚至断裂风险等均存在。
在手术过程中需要对脊柱旁肌肉进行剥离，术后肌肉疤痕化一定程度上也会影响术后腰椎脊柱旁肌肉的功能，部分患者可能出现顽固性腰痛等。
但随着手术医生技术的进步，术中精细操作，避免暴力牵拉和减压，Mis-T 技术，双侧肌间隙入路等微创手术方式应用，TLIF 技术围手术期的相关并发症可以得到很好的避免。
小结：作为目前临床普遍使用的技术，TLIF 良好的技术适应性，更加安全的神经保护，满意的椎间隙处理和融合率等，使其已经成为脊柱外科手术治疗的基石技术。
即便是在各种 LIF 层出不穷的今天，TLIF 依然应该作为脊柱外科医生需要熟练和牢靠掌握的基本技能之一，继续传承并发光下去。
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